Complesso della spalla: i test sono sempre utili?


In letteratura sono presenti diversi esami fisici per la valutazione del complesso della spalla e per individuare con precisione la struttura lesa, ma molte revisioni sistematiche criticano aspramente l' attendibilità di alcuni. Gli autori sostengono che molti test presentano alta sensibilità/bassa specificità o viceversa, compromettendo l' utilità diagnostica. Inoltre sembra esserci una scarsa riproducibilità dei risultati tra i diversi studi e al migliorare della qualità metodologica l' accuratezza dei test ortopedici peggiora sensibilmente.

Come si deve procedere, quindi, nell'individuazione di un disturbo a carico della spalla ? Ci sono test a più alta affidabilità che possono indicarci la strada giusta verso l'individuazione del problema, ma più che categorizzare la patologia, in certi contesti è bene concentrarci sulla menomazione, sulla limitazione funzionale e sulla disabilità dell' individuo. La scelta dell' intervento è data poi dal singolo fisioterapista dipendentemente dall'esito dell' esame soggettivo, dell' esame fisico e talvolta dal consulto di esami strumentali; ciò che è importante comprendere è che non esiste un trattamento standard per patologia poiché non è possibile categorizzare pazienti e malattie. Le terapie devono seguire basi scientifiche, ma devono essere adattate alla persona. Questo pensiero contrasta assolutamente le prescrizioni mediche "10 tecar, 10 magneto, 10 laser" molto criticate dalla maggior parte dei fisioterapisti che vedono ridotto a semplice evento sterile e meccanico il recupero della funzione. Mettendo al centro il paziente, partiamo dall'esame soggettivo.

Esame soggettivo

E' importante prima di tutto considerare ciò che riporta il paziente e collegarlo ad una ipotesi su cui basare l' esame fisico. Nella maggior parte dei casi potrebbero essere descritti i seguenti quadri:

- Dolore anteriore e/o laterale alla spalla durante le attività overhead:

  • Possibile impingement subacromiale

  • Possibile tendinite

  • Possibile borsite



- Riferita instabilità, apprensione e dolore durante l' attività:

  • Spalla instabile

  • Possibile rottura del labbro se presente un click

- Riduzione del range di movimento e dolore contro resistenza:

  • Possibile tendinite della cuffia dei rotatori o del tendine del capo lungo del bicipite

- Dolore e debolezza muscolare, dolore notturno, età >60 anni:

  • Possibile rottura della cuffia dei rotatori

- Riferito dolore alla spalla difficilmente localizzabile con irradiazione al gomito, dolore che migliora con il riposo, sesso femminile ed età >45 anni:

  • Possibile capsulite adesiva

- Caduta sulla spalla seguita da insorgenza di dolore sull'articolazione acromio-claveare:

  • Possibile distrazione dei legamenti acromio-clavicolari

- Riferita sensazione di pesantezza o torpore dell' arto superiore giacendo sul lato dolente o dopo posture prolungate:

  • Possibile sindrome dello stretto toracico

  • Possibile radicolopatia cervicale


Esame fisico



L' esame fisico deve avvenire in funzione dell' ipotesi e deve confermarle o confutarle. Durante l' esame ricerchiamo il dolore, limitazioni del movimento, rumori caratteristici e deficit di forza.

In molti testi viene considerato utile valutare la forza muscolare, soprattutto nell'identificare lesioni a tutto spessore della cuffia dei rotatori, lesioni del sottoscapolare, impingement subacromiale. Tuttavia i risultati sono da prendere con le pinze poiché diversi studi hanno dimostrato che una inibizione del dolore (tramite anestetico locale subacromiale) in soggetti con varie diagnosi a carico della spalla, compresa la lacerazione a tutto spessore della cuffia dei rotatori, ha avuto come effetto un aumento significativo della forza. Il risultato di questi studi dimostra che i test che pretendono di dimostrare l' integrità di muscoli o tendini specifici tramite la forza non sono del tutto attendibili.

L' identificazione del dolore è l' obiettivo della maggior parte dei test, ma anche qui si ritrovano in letteratura delle contraddizioni, soprattutto quando si parla dell' integrità della cuffia dei rotatori, poiché è stata mostrata una correlazione positiva tra il dolore alla spalla e livelli alti di citochine proinfiammatorie e neuropeptide sostanza P nella borsa subacromiale. Anche in altri studi di diversi autori si ritrova il concetto della produzione di stimolazione meccanica della borsa subacromiale con conseguente attivazione dei nocicettori all'interno di essa, quindi risulta difficile differenziare tra loro i tendini della cuffia dei rotatori e la borsa subacromiale. Testare il range di movimento della spalla ha dimostrato un' alta riproducibilità, ma presenta una utilità diagnostica non nota soprattutto data dal fatto che ogni paziente presenta un range di movimento personale, per questo può essere utile confrontare lato affetto e lato sano. La valutazione del range di movimento risulta più accurata tra gli esaminatori quando avviene con goniometro universale, meno precisa quando avviene tramite valutazione visiva. Una caratteristica che molti seguono è la tensione muscolare, ma questa risulta solo moderatamente affidabile. Uno studio sulla tensione del piccolo pettorale eseguito su 90 partecipanti con e senza patologie della spalla ha dimostrato una sensibilità del 100% e una specificità dello 0%, per intenderci la probabilità che un paziente con la malattia abbia un risultato positivo al test e del 100%, ma la probabilità che un paziente senza la patologia abbia un risultato negativo è dello 0%. Ciò rende il test della tensione, in questo caso, moderatamente affidabile.

Tornando alle nostre ipotesi, ci sono dei test più affidabili per confermare il quadro, ma bisogna tenere in considerazione che è consigliata una combinazione tra i reperti e quindi eseguire un mix di test:


- Instabilità della spalla:

  • Test di apprensione : eseguito in posizione supina con braccio in massima rotazione esterna e abdotto a 90°, si applica una forza postero-anteriore sulla testa dell' omero. Il test è positivo quando il paziente ha apprensione nel movimento con o senza dolore.

  • Relocation test : ripetere il test di apprensione con una sola forza diretta posteriormente sulla testa dell' omero. Il test è positivo con un aumento dell' extrarotazione.

  • Anterior release test : ripetere il relocation test e nel momento si massima extrarotazione rilasciare la testa dell' omero. Il test è positivo se il paziente ha sensazione di apprensione o dolore improvviso.

- Patologia del labbro glenoideo :

  • Test di compressione attiva di O'Brien : braccio a 90° di elevazione frontale, 15° di adduzione e massima rotazione interna. Viene applicata una resistenza all' elevazione a palmo pronato. Il test viene ripetuto con il palmo completamente supinato. Il test è positivo se viene riprodotto un dolore profondo o un click all'interno dell' articolazione gleno-omerale durante la prima manovra e ridotto o eliminato durante la seconda manovra.

  • Biceps load test I, II : I. Paziente supino con il braccio a 90° di abduzione, extrarotato e avambraccio supinato. Il terapista pone resistenza alla flessione del gomito. Il test è positivo se la flessione causa dolore. II. Il secondo test è uguale al primo con il braccio abdotto a 120°.

  • Crank test: con il braccio in elevazione e il gomito a 90°. Viene applicato un carico assiale al braccio mentre viene eseguita una rotazione interna, esterna e una circonduzione. Il test è positivo se il paziente presenta dolori, fitte o scrosci.

- Integrità della cuffia dei rotatori:

  • Segno di Hornblower per degenerazione del piccolo rotondo: con il braccio a 90° di elevazione scapolare e 90° di flessione di gomito, applicare una resistenza alla rotazione esterna del braccio. Il test è positivo se il paziente non riesce ad eseguire il movimento.

  • Belly-press test per disturbi al muscolo sottoscapolare: In posizione seduta il paziente esercita una pressione contro l' addome, con o senza la mano del terapista frapposta, mentre muove anteriormente il gomito per aumentare la rotazione interna. Il test è positivo se il gomito non riesce a muoversi anteriormente, ma al contrario si muove posteriormente.

  • Test della perdita della rotazione esterna per danni al muscolo infraspinato: spalla del paziente mantenuta a 20° di elevazione scapolare e gomito flesso passivamente a 90°, massima rotazione esterna. Il paziente deve mantenere questa posizione mentre il fisioterapista mantiene il gomito in posizione, il test è positivo se viene persa la posizione in extrarotazione.

- Impingement :

Per quanto riguarda il concetto di impingement bisogna fare un appunto fondamentale poiché la diagnosi "impingement" non comunica fondamentalmente nulla al paziente, è un po' come dire "lei ha mal di schiena". Ok, mal di schiena sì, ma cosa ci sta sotto? L' impingement raggruppa un ampio spettro di possibili patologie, è un quadro clinico e non una diagnosi. Possiamo definirla largamente come una condizione di contatto anomalo fra strutture, una compressione della cuffia dei rotatori, del capo lungo del bicipite e della borsa subacromiale.

Metanalisi condotte nel 2012 hanno rilevato che il test di Hawkins-Kennedy e il test di Neer presentano un' utilità minima nell'individuare o nell'escludere impingement. Per dovere di cronaca verranno descritti, ma bisogna abbinarli all'imaging e all'esame soggettivo.

  • Test di Hawkins-Kennedy: sostenere il braccio in elevazione a 90° con flessione di gomito a 90° e ruotare con forza il braccio in rotazione interna. Il test è positivo con dolore prodotto nello spazio subacromiale.

  • Test di Neer: fisioterapista posto dietro al paziente e con una mano solleva passivamente il braccio, mentre con l’altra stabilizza la scapola. In tal modo si provoca una flessione anteriore in moderata abduzione. Il test è positivo se insorge dolore nell'arco di movimento tra i 70° e 120°.

- Spalla congelata/capsulite :

Nell'individuazione della spalla congelata l' esaminatore utilizza l' esame soggettivo combinato all'osservazione della tensione tissutale durante i movimenti attivi, passivi e la forza muscolare.

Tutti i movimenti risultano limitati e dolorosi se forzati, l' abduzione è garantita dal compenso scapolare e non dal movimento dell' omero; la muscolatura deltoidea e scapolare appare atrofica. In teoria nella capsulite adesiva si nota una limitazione del movimento passivo in rotazione esterna, ma una revisione ha dimostrato che una stima visuale dell' extrarotazione è poco riproducibile fra medici di base specializzati in reumatologia con alta esperienza. Bisogna anche considerare che la limitazione in rotazione esterna non è una prerogativa esclusiva di questa patologia, ma anche ad esempio dell' osteoartrosi. In questo caso bisogna combinare le diverse metodiche diagnostiche, compreso l'imaging, e andare ad escludere principalmente altre patologie a carico della spalla.



In conclusione


Per concludere è bene ribadire che la valutazione tramite test ortopedici speciali risulta talvolta difettosa, concentrandosi troppo sulla categoria della patologia e non sul paziente stesso. Per questo autori suggeriscono l' abbandono dell' approccio biomedico alla patologia e consigliano di apprendere una visione fisioterapica a 360°, non abbandonando le basi mediche del problema.

Per rendere l' idea di questo concetto, appartenente al pensiero "Maitlandiano", è bene presentare un caso clinico caratteristico. Una signora di 76 anni in buona salute da 6 settimane lamenta fastidi alla spalla che non le permettono di allacciarsi le scarpe e pettinare. Dopo l' analisi dell' esame radiologico le viene indicata la via chirurgica come possibilità di intervento data la artrosi all' articolazione. La signora sceglie la via conservativa per trattare il dolore, non volendosi sottoporre ad un intervento. Alla fine il dolore scompare e la paziente torna alle sue normali attività quotidiane. L' analisi accademica della radiografia suggerisce che un'articolazione artrosica vada operata, ma in realtà all' esame della mobilità il problema si concentrava a fine corsa e non durante l' escursione del movimento (riconducibile ad artrosi). La signora nel periodo precedente al fastidio aveva una spalla artrosica, ma funzionale. Possibile che un periodo temporale così breve porti ad un peggioramento così grave della condizione ? Senza traumi e senza stimoli particolari? Questo ci fa riflettere su come bisogna concentrarsi sulla menomazione del paziente e non sempre e solo sulla patologia, poiché la maggior parte degli esami radiologici darebbe una alterazione articolare in età avanzata (spesso anche in giovane età).

Il prossimo articolo si concentrerà sull'imaging e sulla relativa affidabilità di ogni esame per patologie della spalla.



Prima di concludere tengo presente che non è stata riportata la bibliografia durante l' articolo per facilitare la stesura e la lettura dello stesso, ma chiunque voglia può contattarmi per approfondire gli studi.






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