I limiti dell'imaging - Alcune considerazioni sulla spalla

Le immagini radiologiche vengono utilizzate come mezzo per giungere alla conferma di ipotesi diagnostiche nate dall'esame fisico, quindi per formulare una diagnosi strutturale. Durante le lezioni, all'università, ci insegnano che una data visione su una immagine radiologica corrisponda ad un certo disturbo, ma è sempre così? In popolazioni asintomatiche sono state evidenziate numerose lesioni strutturali e che certe variazioni anatomiche individuate nelle immagini possono essere anche clinicamente irrilevanti. Altro fattore che si aggiunge al ragionamento è che non ci sono esami che siano in grado di distinguere delle lesioni sintomatiche ed asintomatiche, ciò vuol dire che un paziente senza saperlo potrebbe avere una pregressa lesione parziale ad un tendine della cuffia dei rotatori a cui si è aggiunto recentemente un certo dolore. Tramite l' esame si evince che il tendine è danneggiato, ma siamo sicuri che la causa del dolore sia proprio quella? Se si legge accademicamente un esame radiologico è facile creare l' associazione tessuto lesionato=dolore, ma secondo Miniaci et al "la sola presenza di alterazioni o di anomalie del segnale non indica necessariamente la presenza di riscontri patologici sintomatici".


Integrità della cuffia dei rotatori

Quando si ipotizza una lesione della cuffia dei rotatori tramite l' esame fisico è naturale che lo step successivo sia rappresentato dalla risonanza magnetica o dall'ecografia. Per quanto riguarda le lesioni a tutto spessore i due esami garantiscono livelli alti di sensibilità (0,89 risonanza e 0,95 ecografia) e di specificità (0,93 risonanza e 0,96 ecografia). Da come emerge dal risultato di alcune metanalisi, l'accuratezza cambia quando si parla delle lesioni parziali poiché i livelli che scendono sensibilmente ad uno 0,72/0,93 per l' ecografia ed un 0,64/0,92 per la risonanza. In quest'ultimo caso un fattore che aiuta ad innalzare l' accuratezza è l' uso del mezzo di contrasto. Per riprendere quanto detto nell'introduzione, un vecchio studio sottolinea che, su 96 soggetti senza sintomi, il 34% avesse una lacerazione della cuffia dei rotatori e che il 54% fossero individui al di sopra dei 60 anni. Non dobbiamo stupirci di esiti di esami che diano lacerazioni in individui da questa età in su, da molti è considerata semplicemente come un naturale processo di invecchiamento e non deve essere sempre associato ad un dolore o ad una menomazione.


Impingement

Come già meglio detto nel precedente #fisiotema sula spalla, l'impingement subacromiale è un quadro clinico e non una diagnosi. Se qualche paziente si rivolge a voi chiedendo il vostro intervento per un tipo di diagnosi del genere, siete liberi di farvi dare un riferimento di chi l' ha formulata e parlarne apertamente e in maniera più accurata. Quindi è facile comprendere come un esame come la risonanza magnetica possa solamente dare informazioni indirette su un fenomeno di impingement, dall'analisi statica della spalla è possibile fare delle ipotesi osservando i tessuti e basandosi su alterazioni degli stessi che potrebbero essere collegate a tale quadro clinico. Ci sono studi che dimostrano i limiti della risonanza nella individuazione della presentazione clinica di impingement. Frost et al in uno studio su 42 pazienti con una diagnosi clinica di impingement (che non è una diagnosi) e su 31 pazienti asintomatici raggruppati per età, dimostrano come il 55% dei soggetti del gruppo sintomatico e il 52% del gruppo asintomatico riportavano una lesione del tendine del sovraspinato. Più che al quadro clinico di impingement, la lesione era legata all'età. La RMN aperta può dare una valutazione dinamica, ma è limitante la scarsa reperibilità e il fatto che sia valutabile solamente un piano di movimento. E l' ecografia? La dinamica è utilizzata per investigare la presentazione clinica, che è spesso riconducibile ad un disturbo della borsa subacromiale, ma non è ancora scientificamente dimostrata una validità nella individuazione del quadro di impingement. Inoltre bisogna sempre tenere a mente che nonostante sia altamente affidabile nell'individuazione di patologie a carico dei tessuti molli, queste possono anche essere presenti in soggetti asintomatici.


Labbro glenoideo

La risonanza magnetica con mezzo di contrasto è l' esame più accurato per individuare patologie a carico del labbro glenoideo, con sensibilità e specificità che vanno sempre attorno o al di sopra del 90%. Di contro ci sono sempre degli studi che mettono in risalto come ci siano delle anomalie strutturali in persone asintomatiche, addirittura ci sarebbero aumenti del segnale sul labbro glenoideo anche nella spalla di lancio di giocatori di baseball professionisti. In uno studio di 20 atleti che praticavano sport con prevalente uso delle spalle, il 25% presentava lesioni di Bennett (ossificazione extrarticolare della glenoide posteriore), il 90% effusioni articolari, il 22,5% fluido subacromiale, alterazioni sclerotiche o cisti, il 40% lesioni alla cuffia dei rotatori, il 7,5% lesioni antero-inferiori o superiori del labbro glenoideo. A 5 anni dallo studio furono intervistati 16 di questi, che non ebbero mai sintomi di alcun genere a carico della spalla.


In conclusione

Alla fine di questo breve spunto deve rimanere nel lettore il pensiero che i dati vadano interpretati con prudenza, che la via chirurgica non è sempre la prima da seguire e che la via conservativa può evitare al paziente svariati disagi legati ad una potenziale operazione. Per potere contribuire alla diffusione di tale pensiero è necessario confrontarsi tra figure ed essere in grado di potere dare il proprio parere, qualità che può essere acquisita tramite lo studio e non tramite l' esperienza. I pazienti devono essere bene informati sia di ciò che comporta una operazione chirurgica (molti sono convinti di tornare come nuovi il giorno dopo l' intervento) e di ciò che comporta attendere e intraprendere la strada conservativa, che troppo spesso è totalmente ignorata dal medico chirurgo. Dobbiamo comprendere che ignorare la via conservativa non avviene in malafede, è ovvio che il chirurgo ragioni da chirurgo, il fisioterapista da fisioterapista, l'idraulico da idraulico. Quello che è fondamentale è il lavoro in equipe, è ora che tutti siano in grado di prendere il posto all'interno di un gruppo, di esprimere opinioni sicure, di aprirsi al confronto. Fino ad ora sono "poche" eccellenze nella nostra professione che possono permettersi ciò e pochi che lavorano affinché questo avvenga. Ciò che sto per scrivere ha una valenza costruttiva e non demolitrice, ma il fisioterapista in Italia si lascia trascinare dalla mediocrità, si culla nella sua zona di comfort, non si è ancora reso conto del ruolo che realmente svolge all'interno del mondo sanitario e la colpa non è del tutto da attribuire alla persona. Il sistema ha fatto in modo che il corso di laurea sa costruito sulla falsa riga del corso di medicina, il neolaureato conosce concetti di medicina e pochi di fisioterapia, non tutti sono disposti a studiare autonomamente perché non gli viene riconosciuto da nessuno, si accontentano di ciò che sanno e vanno avanti. Invito chi legge ad uscire dalla ruota del criceto e ad intraprendere la strada che porta alla totale affermazione professionale della persona singola e della classe fisioterapica.


Prima di concludere tengo presente che non è stata riportata l'intera bibliografia o riferimenti agli studi durante l' articolo per facilitare la stesura e la lettura dello stesso, ma chiunque voglia può contattarmi per approfondire.

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